病案管理制度病历是医务人员对病人医疗工作的全面记录，反映医护人员对疾病诊断、治疗和护理的全过程,具有法律作用
本制度是对已完成的病历进行收集、整理、分类编码、录入、质量检查、统计、装订归档、保存、借阅等工作的指导性文件
制定本制度的目的:科学、安全的管理病历，保证病历的安全，并通过病历的检查、统计向医院领导提供医疗质量、病种分布、医疗数量的数据报告来不断提升医疗质量
一、病历的收集：住院病历的收集，出院病历的整理由管床医生完成；住院电子病历,在病人出院时全部打印
科室质量控制、科主任签字后，交护理组在病区固定的区域保存；住院病历在患者出院后 24 小时内全部完成
病案室工作人员在每个工作日的下午到各病区收集已完成的病历，由病区护理人员与病案室工作人员核对、交接并在交接本上签名
二、住院病历的整理、检查、编码、登记住院病历的整理与检查：住院病历收集回病案室后,病案管理人员按病历排序表整理病历，发现有病历文书不全或/和填写质量没达到标准的，将通知病区或管床医生对病历进行补充或/和修改
三、住院病历的编码和录入：在住院病历整理检查完成后，由病案管理员按《国际疾病分类法 ICD-10》对出院疾病进行编码，编码根据国家规定用铅笔标注在病历首页上
将要求的内容输入计算机系统
四、病历的质量检查:病历检查由病案室质控医生、质控护士完成
检查归档病历根据《住院病历书写质量评估标准》，对病历的完整性、及时性进行检查，本着公平、公正、公开的原则进行检查，对检查的每份病历进行评分，归档住院病历≥90 分为甲级病历、70~89 分为乙级病历、≤69 分为丙级病历；上架病历＞90 分为合格病历
检查数量大于当月归档病历总数的 30%
五、病案的借阅：病案借阅严格执行本院病案借阅制度
住院病历借阅按手工登记管理
登记内容包括:住院号、姓名、科别、借阅时间、借阅者、归还时间、归还者
严禁任何人对归档病历
