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社区慢病管理的内容和办法

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高坑镇社区卫生服务中心社 区 慢 病 管 理 的 内 容 和 办 法社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作,通过近几年的工作实践,我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式,前提是要仔细理解社区卫生服务的概念,积极落实社区卫生服务各项工作内容,真正做到在政府领导、社区参加、上级卫生机构指导下,以全科医生为骨干开展工作,制定年度高血压病、糖尿病管理计划,按地区、按月份管理,强调患者的遵医行为,要求患者坚持服药,按时服药,定期复查。对待高血压病、糖尿病患者仔细负责,发现一个,法律规范管理一个,力求法律规范管理率达到100%。一、 建立个人及家庭健康档案。内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况(并发症、伴发症)各项化验检查(逐步完善)、生活方式,进行综合评估,提出诊断、治疗、健康指导计划。 二、 根据《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。三、 健康教育(一)高血压、糖尿病相关知识的宣传,如:高血压的标准,高血压的危害,高血压需终身服药,定期监测血压。(二)不良生活方式的干预,低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。 四、制定个体化治疗方案.进入家庭也是一个对病人全面了解的过程,了解其家庭环境及承受能力,明确病人的需求,有利于个体方案的实施,提高病人的遵医行为。 五、周期性的体检。慢性病是多因多果的疾病,周期性体检有助于发现其它潜在病变。 六、 每次访视后完善病人信息,完善健康档案。 七、 预约下次访问时间。详细记录病人住址、通信方式,同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。 八、 告知病人特别情况随时复诊.掌握转诊指征,社区卫生服务设备简陋,提供的是适宜技术,解决的是基本健康问题,急、危、重症病人及时转诊。 高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的,是医生走出去,病人参加进来,通过医生的健康宣传和医疗干预,使病人达到知、信、行的统一,明确病人的责任和义务,最终的实施和执行者是病人,提高遵医行为,维护病人健康,以家庭为单位,以社区为基础,将个体保健与群体健康结合起来,达到全人群策略,进行三级预防,减少并发症,降低致残率,提高人民生活质量.

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