医务人员职业暴露上报登记表一、基 本 资 料 发生日期：20 年 月 日 记录编号_______医务人员资料病人资料姓名:性别：年龄:姓名: 性别:年龄:部门：职称：工号：病区/部门:住院号:参加工作时间： 年 月电话：联系电话:二、暴 露 类 型 □锐器伤(请填第三项） □血源性接触(请填第四项）锐器伤后首次检验日期: 20 年 月 日暴露来源不明：□是；□否检查结果:请按以下格式填写 阳性:（+）；阴性:(—)；不明:（未知)扎伤前 扎伤当时3 个月6 个月12 个月病人如无结果，请立即检验Anti-HIV( ）（ ）( ）（ )（ ）Anti—HIV( ）HBsAg( )（ )HbsAg（ )Anti-HBs( ）（ )Anti-HBs（ )Anti-HBC( ）（ )Anti—HCV( )Anti-HCV( ）( )( )（ )( ）VDRL（ )曾接受乙型肝炎疫苗注射: □是(共 次）;□否曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: □是（共 次）；□否三 、 锐器伤事件描述锐器伤发生的地点：医务人员锐器伤的部位:尖锐物品种类锐器伤时的操作锐器伤时的动作□（1）一般丢弃注射针□（1）采血□（1）打开针头套□（2）留置针□（2)放置导管等□（2)未对准或戳破□(3）头皮针□（3)手术□(3）加药时□(4）缝针□(4）配制补液□（4)套回针头套□(5）真空采血器□（5)皮内,皮下或肌肉注射□（5）分开针头及针筒弯曲或折断针头□(6)外科器械□(6)整理或清洗器械□（6）他人之意外扎伤□(7)玻璃物品□(7)其它(请详述)：□（7）分合器械如装上或取下刀片□(8）其它（请详述)：□(8）整理或清理物品□（9)尖锐物品穿出收集盒□(10)尖锐物品隐藏于其它物品中□(11）使用时破裂物□（12）其它（请详述）:锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□(1)是; □(2）否； □（3)未知锐器伤时是否戴手套：□(1)是(戴单层手套);□(2）是（戴双层手套）；□（3）否受伤次数：□(1)首次受伤；□（2）曾经受伤（总共次数_____次）锐器伤后处理:□（1)挤血;□（2)冲水；□(3)擦安尔碘、碘酒或酒精；□(4）病人抽血检查 □(5）门诊挂号检查 □（6）咨询医院感染管理办公室或预防保健科四、血源性暴露事件描述发生的地点：医务人员的部位：接触病源物质种类接触病源物质时的操作暴露经过描述□(1）血液□(1）采血请描述暴露经过：□（2)血性体液□（2)放置导管等□(3)腹水□（3）手术□（4)羊水□(4）穿刺□(5)分泌物□（5)皮内,皮下或肌肉注射□(6）精液□（6)整理或清洗物品□（7)其它(请详述)：□(7)其它（请详述）：接触...
