表一：血液和体液暴露上报表当事人:________ 发生日期：_____年___月___日 发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_________________； 2、本人工作部门：________________；3、工作类型(职称）:_____________； 4、暴露地点:___________________；5、可否识别病人源： □ 是 □ 否 □ 未知6、涉及哪种体液:□ 血液 □ 痰液 □ 脑脊液 □ 胸膜液 □ 尿液 □ 羊水 □ 唾液 □ 腹膜液 □ 呕吐物 □ 其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）: □ 无损的皮肤 □ 眼 □ 口腔 □ 受损的皮肤 □ 鼻 □ 其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）: □ 接触未保护的皮肤 □ 渗透屏障或防护衣 □ 接触防护衣内侧的皮肤 □ 渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选） □ 单幅手套 □ 带侧面防护罩的眼镜 □ 塑料围裙□ 两幅手套 □ 眼镜 □ 实验室工作服、衣服□ 防护镜 □ 外科手术用口罩 □ 其他实验室工作服□ 护面罩 □ 外科手术服 □ 其他10、暴露的原因(请详述）：11、假如为设备故障：设备名称： 型号：12、体液/血液接触时间：□ ＜5´;□ 5´—15´；□ 15´—1h;□ ＞1h；□ 其他13、体液/血液与皮肤接触的数量： □ 少量（＜5ml） □ 中量(＜50ml） □ 大量（＞50ml）14、暴露位置:15、描述暴露过程（不少于 20 字）：科主任或护士长确认签字： 日期：18、暴露源已知情况：□ 已检测,已知源 □ 未能检测，已知源 □ 未知源19、跟踪记录:项 目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时 间结 果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体：□ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ 其他(请详述）21、假如暴露源 HIV 检测成阳性,在暴露前是否接受过以下治疗:□ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □ 其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□ 接种过一次 □ 二次 □ 三次 □ 未接种 □ 不确定23、咨询部门：24、所用药物(请详述）：25、结论： 记录人签字: 表单编号:YG-B1—036—01表二：针刺伤和锐器伤上报表当事人：________ 发生日期：_____年___月___日 发生时间：____时____分本人联系电话（手机）:1、事故发生部门：_________________; 2、本人工作部门：________________;3、工作类型（职称）:______________; 4、事故发生地点：__________...
