药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的□ 严重□一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□ 编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称： 部门： 电话： 报告日期: 年 月 日 患者姓名 性别:男□女□出生日期： 年 月 日民族体重(kg）联系方式家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况： 有□ 无□ 不详□不良反应/事件名 称：速发性哮喘反应不良反应/事件发生时间： 年 月 日病历号/门诊号(企业填写医院名称）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：因慢性气管炎急性发作,抗感染治疗及雾化吸入后，症状消逝，用 5%葡萄糖注射液 500ml 加黄芪注射液30ml 静滴,用药 2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应.立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液 10mg,3min 后，呼吸困难、气喘改善,2h 后症状消逝,双肺呼吸音清，无哮鸣音商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品黄芪注射液 注射液石家庄市神威药业有限公司0310621一次 30ml静 滴 一 日一次2024 年 1 月17 日10：00—10：02 慢性气管炎急性发作并用药品 5%葡萄糖注射液灭菌溶液251 医院制剂中心031107一次500ml静滴2024 年 1 月17 日10 ： 00-10 ：02 溶媒不良反应/事件的结果： 治愈 ˇ 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：慢性气管炎急性发作对原患疾病的影响： 不明显ˇ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现： 导致死亡□国内有无类似不良反应（包括文献报道）： 有□ 无□ 不详ˇ国外有无类似不良反应（包括文献报道）: 有□ 无□ 不详ˇ关联性评价报告人： 肯定□ 很可能□ 可能ˇ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 报告单位: 肯定□ 很可能□ 可能ˇ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 省级药品不良反应监测机构：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 国家药品不良反应监测中心：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 不良反应分 析1。用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ 有√ 无□2。反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是√否□不明...
