药品不良反应报告表

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型:新的□ 严重■ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 患者姓名:张三性 别 ： 男 ■ 女□出生日期：52 年 9 月 5 日或年龄： 民族：汉体重(kg)：68联系方式：13512345678原患疾病：高血压、高胆固醇症医院名称：*＊中医院病历号/门诊号：551234既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详■家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详■相关重要信息： 吸烟史■ 饮酒史■ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量(次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品国药准字H20241984尤佳阿托伐他汀钙片河南天方药业股份有限公司20240103120410mg po. qd20240301~20240325降血脂并用药品国 药 准 字H20000708欣 洛平甲磺酸氨氯地平片昆明赛诺制药有限公司130204125mg po。 qd20240301～20240325降血压不良反应/事件名称：黄疸不良反应/事件发生时间： 2024 年 03 月 25 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页):患者因高血压、高胆固醇症服药治疗,从 2024.03.01 开始口服阿托伐他丁治疗高胆固醇症。2024.03.25 左右患者开始出现眼巩膜变黄、尿黄症状。03.29 因上述症状入院治疗，入院查体：03。29 结果：轻度黄疸，无肌痛症状，胆红素、转氨酶偏高,肾功能正常，尿胆红素（++）；03。30 结果：患者各项肝炎检查阴性，腹部彩超正常；03.31 检查心肌酶：AST 131。0u/L、LDH 278u/L、CK 314u/L、CK—MB67。0u/L.03.30 予以停用阿托伐他丁，护肝治疗.04。09 复查除直接胆红素和谷丙转氨酶稍偏高，心肌酶各项指标均恢复正常，黄疸症状缓解.不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转■ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现: 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后,反应/事件是否消逝或减轻？ 是■ 否□ 不明□ 未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用■对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长■ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□关联性评价报告人评价： 肯定□ 很可能■ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名: 张某某报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ ...