药店首营品种审批表

药店首营品种审批表填表人:填报日期:编号药品名称商品名英文名剂型规 格包 装生产企业许可证号供货方联系人电话地址营业执照批准文号注册商标有效期储存条件批发价零售价质量标准适应症或功能主治采购员意见签名： 日期: 年 月 日质管员意见签名： 日期: 年 月 日质量负责人意见签名： 日期: 年 月 日企业负责人审批签名： 日期: 年 月 日注:1、须附上以下资料复印件（加盖企业红章）（1）营业执照（2）药品生产许可证(3)生产批文（4）最小包装样板盒说明书（5）近期药品检验报告书(6）质量标准（7）物价批文（8）GMP 证书2、每个品种填一报表。