办理异地就医知情同意书 知情同意书 【项目简介】 “重性精神疾病管理治疗项目”系 XX 省公共卫生专项资金项目之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会。 本项目由 XX 市精神卫生具体承担。 【实施过程】 本项目实施时间为一年 管理治疗的条件。1 户口居住地在示范区内；城市患者的家庭人均收入在当地贫困线以下，或者农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；2 诊断符合有关重性精神疾病的标准；3 根据{重性精神疾病治疗项目管理方法（施行）}，对肇事肇祸危险性评估在 3 级及以上的重性精神疾病患者。 患者或其监护人提交 XX 市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表（需住院患者提交；XX 市重性精神疾病患者住院治疗补助审批表”），包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明等。 经严格审核后，根据治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。 【获益与风险】 在项目实施期间，患者可以免费复诊（含挂号费、诊疗费），得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；可以得到免费提供的药品及免费的化验检查（血常规、肝功、心电图，每季度一次）及体格检查；必要的医疗应急处置。 本项目所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对安全、有效。服药期间，患者若出现不良反应，要及时告诉医生，进行相应处理。 【参加原则】 以自愿为参加本项目，接受救治。患者可在任何时候退出本项目，不会受到卑视。患者的身份、隐私将得到法律保护。 患者在参加项目期间，若出现意外损害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反应等，医方将不承担有关责任和费用。 以上内容，我均已清楚，自愿参加本项目。 患 者 （ 监 护 人 ） 签 字 ： -------------------- 日期 ： ----------- 年 ------- 月 -------- 日 主 管 医 师 签字 ： ------------------ 日 期 ： ----------- 年 -----月--------日
