1肝硬化食管胃底静脉曲张的诊治进展宋瑛单位：西安市中心医院消化科；地址：西安市西五路 161 号邮编：710003；通讯作者：食管胃底静脉曲张破裂出血是常见的消化道急症之一，出血早期病死率高达 30％(1)，再发出血率高达 47％-74%(2)，因此如何预防首次静脉曲张破裂出血及降低再出血率是近年来各国学者研究的一个热点。本文就该病诊治进展作一综述。一、尽早诊断肝硬化并上消化道出血的主要病因包括食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、肝源性溃疡、异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩张症及肝性胃肠功能衰竭(3)。内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。急诊胃镜可以提高出血病因检出率、控制首次出血及降低再出血发生，是肝硬化上消化道出血的首要诊治手段。但有关急诊胃镜最佳诊治时机的选择，目前尚无统一定论。国内目前通常主张在出血后 24〜48h 内行胃镜检查以判断出血部位和性质；也有报道提出急诊胃镜检查越早越好；Hsu 等⑷提出，延迟的胃镜检查(>15h)是急性静脉曲张上消化道出血死亡的独立危险因素之一。Gross 等(5)指出，急诊胃镜时机的选择从入院后 3-24h 不等；最新美国指南提出⑹，对于可疑急性静脉曲张出血者，应在 12h 内行紧急胃镜检查，并及时予以内镜止血治疗。由此可以看出急性肝硬化上消化道出血患者，应在出血早期，在生命体征控制稳定的前提下，及时行胃镜诊治。二、重视预防2治疗目标是预防首次出血(一级预防)、控制活动性出血和预防再出血(二级预防)以降低病死率(7)。1.药物预防对于防止首次静脉曲张出血和预防再出血，目前较推崇且有肯定效果的是非选择性 B 受体阻滞剂，非选择性 B 受体阻滞剂如普奈洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔等，通过阻滞 B1 受体，降低心输出量以及通过阻滞 B2 受体来收缩内脏血管，降低内脏血流来降低门脉血流。是目前公认在预防首次静脉曲张出血及再出血方面唯一有肯定疗效的药物。美国肝病学会(AASLD)将非选择性 B 受体阻滞剂作为预防食管静脉曲张破裂的一线用药⑻。因受年龄、体重、B 受体多态性以及肝脏损伤程度等多重因素的影响，剂量应个体化，经验用药是基础心率较治疗前减慢 25%(但不得低于 55 次/min)。非选择性 B 受体阻滞剂突然停药会出现“反跳出血”，因此应终身服药。长效硝酸酯类如单硝酸异山梨醇单用疗效不肯定，可考虑与非选择性 B 受体阻滞剂合用。2.介入预防(1) 食管静脉曲张套扎术(EVL)由 Stiegmann 等在 1986 年首先提出。内镜下皮圈...
