监护档案工作单位（盖章）：姓名：建档日期：填写说明为规范医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规范》（GBZ128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规范地开展放射诊疗工作。1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；放射诊疗机构基本情况单位名称：法人代表：主管负责人：放射工作负责人：安全防护负责人：单位地址：电话：上级主管部门：放射诊疗许可证号：辐射安全许可证号：放射人员基本情况名姓别性族民址地庭家种工历学称职称名所场作工职业史既往史取业病危害接触史放射工作人员职业接触情况接触放射工作就业前体检结果及意见体检机构名称体检结果及意见记录人签字职业照射接触史登记起止时间所在科室接触何种射线记录人签字放射防护知识及相关法律法规培训情况年度培训机构培训时间培训内容考试成绩登记人签字放射工作人员职业健康检查情况上岗前检查情况检查日期结论检查机构在岗期间检查情况检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构离岗时检查情况检查日期结论检查机构常规个人剂量监测情况年度监测机构监测方法监测结果登记（mSv）本年度累计剂量是否超过5mSv/年及超过原因1 季度2 季度3 季度4 季度附：个人剂量监测结果超过 5mSv 调查报告粘贴处应急或放射事故受照剂量情况应急事件或放射事故名称发生时间受照剂量记录调查情况报告简要应急事件或事故调查报告粘贴处：放射性疾病诊疗或医学观察情况放射性疾病或医学随访资料粘贴处：
