监 督 检 查 表-——工业探伤 检查表编号：No〔2024〕号实施检查单位：监督检查类别：监督检查时间： 年 月 日工程管理部制表1 单位基本情况※单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址：省（市）市（区、县）乡、镇与街（道、路）号邮政编码 ： ：辐射安全许可证号：许可种类与围：项目容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可围辐射安全与环保管理机构名称： 辐射安全与环保管理机构负责人： ：E-mail:1
1 探伤部门基本情况探伤应用起始年份： 年 月 日现有探伤机总数 台γ 射线探伤设备 台χ 射线探伤设备 台有无专用射线探伤室有□ 无□在职职工总数： 人 其中：辐射工作人员： 人γ 射线剂量率巡测仪器※仪器型号上次校准日期放射性污染监测仪器仪器型号上次校准日期1
2γ 射线探伤机和放射源基本情况（每台探伤机填 1 份下表）序号检查项目1探伤机生产厂2探伤机出厂日期3探伤机编号4探伤机类型定向曝光（放射源不离开探伤机） □全景曝光S 通道 □直通道 □放射源控制单元自控系统 □手动 □5探伤机现用放射源核素：活度： 初装 Bq，装源日期 现有 Bq，日期放射源编码 □□□□□□□□□□□□6上次检查至今曾换源 次数换源日期源活度放射源编码环保批准号12序号检查项目1探伤机生产厂2探伤机出厂日期3探伤机编号4探伤机类型定向曝光（放射源不离开探伤机） □全景曝光S 通道 □直通道 □放射源控制单元自控系统 □手动 □5探伤机现用放射源核素：活度： 初装 Bq，装源日期 现有 Bq，日期放射源编码 □□□□□□□□□□□□6上次检查至今曾换源 次数换源日期源活度放射源编码环保批准号121
3 X 射线探伤机基本信息12345X 射线机型号X 射线机类型生产厂家射线能量与强度能量（MeV）平均流强（mA）2 管理制度项目与与执行情况序号检查项目成文制度执行情况有无好差1※
