病案质量管理小组活动记录本 科室： 年度： 病案管理小组年度培训计划培训日期 培 训 容 科室病案管理小组培训记录培训日期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训容：年科 病案管理小组持续改进年度总结科病案管理小组花名册 姓 名性别年龄 职 务 职 称组长副组长组员病案质量管理小组检查考核、管理制度1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。2、院、科二级组织全体医护人员应仔细学习卫生部和省卫生厅《病历书写规》，各级各类医务人员严格按《病历书写规》要求书写病历。3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规》要求检查每份病历后再签字。应与时发现、记录存在问题，并与时整改。4、加强对运行病历和归档病案的管理与质量监控。（1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。（2）、平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时完成，因抢救患者未能与时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时据实补记，并加以注明。（3）、新入院患者，48 小时应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 2 次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。（4）、重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。（5）、各种化验单、报告单、配血单应与时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（6）、出院病历一般应在 3 天归档，特别病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过 1 周，并与时报病案室登记备案。5、医...
