危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请单位经办人联系电话填写日期请单位地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目设计单位（两个及以上设计单位的，均应填写）单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号承担主要任务法定代表人项目负责人建设项目基本概况：1、项目类型：2、建设地址：3、总投资万兀，其中，安全扌殳资万兀4、主要原辅材料：5、主要产品（包括中间产品、副产品）：6、项目涉及重点监管的危险化学品：7、项目涉及重点监管的危险化工工艺：8、项目中构成重大危险源的主要装置（设施）有：安全条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况：安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况:安全设施设计情况（是否执行标准 AQ/T3033，特别是设计过程中危险与可操作性分析＜HAZOP＞实施情况等）:申请文件、材料清单（在“□”中用“"”勾选）：□建设项目安全设施设计审查申请书及文件；□各设计单位的设计资质证明文件（复制件）；□建设项目安全设施设计专篇
□在建设项目安全条件审查阶段未取得建设项目审批（核准、备案）手续的,还应当提交投资主管部门出具的建设项目审批（核准、备案）文件（复制件）
危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名
二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第 45 号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“
