中医院门诊病历模板

中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉:颈部痛不适伴右上肢痛苦麻木 3 天。病史:患者 3 天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢痛苦麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清楚。休息后未见明显缓和，自服活血止痛药物痛苦稍缓和。饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。查体：颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉实验阳性,右侧压颈实验(Spurl ｉｎ g 实验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉削弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。辅助检查:颈椎 M Ｒ I 提示：C ６／7 椎间盘突出。诊断:中医诊断:痹症（气滞血瘀） 西医诊断:神经根型颈椎病解决:(处方引用)腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8 天。病史：患者 8 天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力,语言清楚。休息后未见明显缓和，自服活血止痛药物痛苦稍缓和。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白 脉象:脉弦细。查体：腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛左直腿抬高实验阳性，双 4 字实验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力削弱病理征阴性。辅助检查：腰椎 MRI 提示：L ４/５椎间盘突出。诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚) 西医诊断:腰椎间盘出症解决:（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉:右髋关节痛苦、跛行、活动受限 1 月。病史：患者 1 月前无明显外伤出现右髋关节痛苦、跛行，无小腿如下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓和，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白 脉象：脉弦细。查体：跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4 字实验阳性。辅助检查:骨盘 X 光提示:右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹／骨蚀(肝肾亏虚) 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死解决:（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节痛苦、肿胀 7 天。病史：患者 7 月前无明显外伤出现左侧膝关节痛苦、跛行,上下楼梯痛苦加重,无小腿如下痹痛。休息后未见明显缓和,饮食睡眠可，二便调。舌象:舌淡、苔薄白 脉象：脉细。查体:左膝关节肿胀,膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性,麦氏实验阴性研磨实验阴性，髌骨摩擦实验阳性，侧方应力实验阴性，抽屉实验阴性。辅助检查:左膝关节 X 光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹／痹症（肝肾亏虚) 西医诊断:骨性膝关节炎/单侧原发...