x ｘｘ xxx 医 院病 程 记 录姓名:ｘｘｘｘ x 科室：外科 床号：４ 0 ６床 住号:0 ７０ 0０３初次病程记录０ 7 月 23 日 15:45x ｘｘ x,女,８ 0 岁,因“反复双膝肿痛、受限余，右膝加重 2 天”入院。病例特点:1、老年女性，起病急，病程短2、该患者缘于２天前右膝关节突发加重，活动明显受限。无畏寒、发热、无午后潮热、无头晕、头痛、无恶心、呕吐、无胸闷、气促、呼吸困难。于武平县中医院检查，行右侧正侧位Ｘ线诊断示:右膝关节退行性变,未特别治疗。现转诊我院，为进一步治疗，门诊拟“右膝退行性关节炎”收住本科。病来食欲可、大小便无异常。 3、查体：T:3 ７.1℃ P:8 ６次／分 R：20 次/分 Ｂ P:1 ４０／9 ４ mmHg 双侧膝关节肿胀畸形，右侧膝关节明显肿胀,右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显,局部皮肤温度无明显升高，双侧膝关节活动受限,双侧膝关节研磨实验(+）。浮髌实验(—）。前后抽屉实验（＋）。内外侧方应力实验(+)。双膝关节活动范畴：屈曲:1 ４ 5 ｏ，过伸 0o。双侧脐踝线，双侧大退、小腿周径无异常。 ４、辅助检查 :.０ 7.23 于ｘｘ xx 医院右膝关节正侧位 X 线检查提示:右膝关节间隙变窄，关节面变硬,踝间棘、关节面及髌骨边沿均见骨性突性,关节囊密度增高。诊断示：右膝关节退行性变入院诊断:１、双膝退行性关节炎(晚期）2、右膝外侧肌腱劳损并急性炎症 3、右侧膝关节滑膜炎 4、老年性心脏病６、重度骨质疏松症鉴别诊断:1、风湿性关节炎:红肿热痛、运动障碍、具有游走性。 2、膝关节半月板损伤：自觉关节有扯破感,响声，随后剧痛，关节肿胀,屈伸 功能受限;屈伸功能膝关节，有弹响声；部分可有交锁现象，稍事活动，交锁自行解除。诊断根据：1、双侧膝关节肿胀畸形，右侧膝关节明显肿胀,右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显。 2、双膝关节活动受限 3、膝关节肿胀畸形 4、右侧膝关节正侧位 X 线可见膝关节间隙变窄,关节面变硬,踝间棘、关节面及髌骨边沿均见骨性突性,关节囊密度增高。诊断示:右膝关节退行性变诊断计划：1、按外科护理常规 2、二级护理 3、完善有关检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图 4、予以改善局部血液循环、抗感染、镇痛等药物治疗。 医师签名: 0 ７月２4 日
