颐养服务中心服务运营标准手册颐养服务记录档案管理目录第一章档案范围管理第一章档案范围管理1 范围本标准规定了养老机构老年人健康档案内容、记录、归档与使用要求及质量控制。本标准适用于养老机构老年人健康档案记录和管理。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。养老机构老年人健康评估规范卫生部关于印发«电子病历基本规范（试行）»的通知（卫医政发（2010〕24 号）3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1健康档案 healthrecord医务人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。4 档案内容4.1健康档案内容应包括健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书检查报告单、健康体检记录、健康评估记录及其他相关记录。4. 2 健康档案首页内容应包括养老机构名称、档案号、老年人的基本情况等相关事宣4.3入院健康记录内容应包括基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检査辅助检查及诊断等,具体内容如下:a）基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、入院时间、身份证号、籍贯、代理人基本情况等。b）病史应包括疾病（先按照疾病主次,再按照每种疾病的治疗时间顺序排列）、手术、外伤、输c) 个人史应包括吸烟史、饮酒史、暴露史。d) 婚育史应包括婚姻状况、子女状况及女性月经史等。e) 家族史应包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与老年人类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。f)体格检査内容应包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部,腹部,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。g) 辅助检査内容检査的时间、检査的地点(医疗机构)、检査的结果(有意义的阴性或阳性结果)。h) 入院诊断内容包括入院时已确诊和疑似疾病名称。4.4 日常健康记录内容应包括记录日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见、治疗效果及向老年人或代理人告知的重要事项等。4.5 知情同意书内容应包括老年人姓名、性别、入院日期、病案号、告知目的、入院主要情况、目前情况、可能出现的情况、代理人意见、老年人或代理人签名等。4.6 辅助检査报告是老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结果的记...
