附件5档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位：加油站职业卫生管理负责人：联系电话：电子由 b 箱：1．职业健康检查机构资质证书2．职业健康检查结果汇总表（表 5-1）3.职业健康检查异常结果登记表（表 5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 5-3、表 5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5．职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告）6．职业病危害事故报告和处理记录（表 5-5）7．职业健康监护档案汇总表（表 5-6）表 5-1 职业健康检查结果汇总表表 5-2 职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日年月日序号姓名性别年龄4-JU/亠冈位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况表 5-3 职业病患者一览表序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况制：审核（签名）：编制日期：年月日表 5-4 疑似职业病患者一览表姓名性别年龄车间'岗位接害龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况编制：审核（签名）：编制日期：职业病和疑似职业病人报告安全生产监督管理局；卫生局、卫生监督所：我单位于年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月日表 5-5 职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况：1.发生时间：年月日时；2•发生场所（车间名称）：岗位及工作内容J3•发病情况：接触人数发病人数；送医院治疗人数死亡人数74.可能产生职业病的有害因素名称：部门/车间性别人员调离情况档案编号姓名建档时间调离时间是否提供档案复印件劳动者签字备注部门/车间性别人员调离情况档案编号姓名建档时间调离时间是否提供档案复印件劳动者签字备注
