高血压患者随访服务登记表（编号□□-□□□□）姓名: 性别: 身份证号码： 住址: 村 组 身高： cm 随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1 门诊 ２家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 ３电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □症状1 无症状 ２头痛头晕 ３恶心呕吐 4 眼花耳鸣 ５呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止8 四肢发麻 ９下肢水肿□/□/□/□/□／□/□／□□/□/□/□/□/□／□/□□/□/□/□/□／□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他:其他：其他:其他：体征血压(m ｍ Hｇ）体重(kg) ／ / ／ /体质指数 心 率 其 他生活方式指导日吸烟量（支) ／ ／ / ／日饮酒量(两) ／ / / ／运 动 次 / 周 分钟 / 次 次／周 分钟 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次／周 分钟/次 次／周 分钟 / 次 次/周 分钟／摄盐状况(咸淡) 轻／中/重 /轻／中/重 轻／中／重 ／轻/中/重 轻/中/重 /轻/中/重 轻/中／重 /轻/中/重心理调节1 良好 2 一般 3 差□1 良 好 2 一 般 3 差□1 良好 ２一般 3差□1 良好 2 一般 3 差□遵医行为1 良好 2 一般 3差□１良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3 差□１良好 2 一般 3 差□辅助检查*服药依从性1 规律２间断３不服药□1 规律２间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反映１无 2 有 1无 2有 １无 2有 1无 ２有 本次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3 不良反映 4 并发症 □ 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反映 4 并发症 □１控制满意 2 控制不满意 3 不良反映４并发症 1 控制满意 2 控制不满意3 不 良 反 映 ４ 并 发 症 用药情况药物名称 1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每 次 mｇ药物名称 2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每 次 mｇ每日 次每 次 mｇ药物名称 3 用法用量每日 次每次 ｍ g每日 次每次 m ｇ每日 次每次 mｇ每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 m ｇ每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名患者签字2 型糖尿病患者随访服务登记表(编号□□-□□□□）姓名: 性别： ...
