2021年ESC心衰药物治疗指南

2021 年 ESC 心衰药物治疗指南近年来，基于循证的国内外心力衰竭管理指南进行了更新，但指南指导的药物治疗（GDMT）在临床中仍未得到充分应用。很多患者并没有使用目标剂量的药物，导致心衰治疗不足，其中一个重要的原因是低血压、心率、肾功能下降以及高钾血症相关的耐受性问题导致药物没有按照指南推荐剂量使用。慢性肾脏病是最主要的障碍，因为多达 50%的心衰患者合并慢性肾脏病。此外，估计肾小球滤过率（eGFR）在心衰病程中也会发生动态变化，导致缓解充血和神经激素调节药物的不恰当减量甚至停用。在临床中，如何根据患者情况来确定最合适的心衰药物滴定方案呢？近日，欧洲心脏病学会心力衰竭协会（ESC-HFA）发表了一份共识文件，对心率<60bpm 或>70bpm、房颤、症状性低血压、eGFR<30 或>30mL/min/1.73m2 以及高钾血症等不同情况组合作了细致的讨论，提出了 9 种更加个性化的用药方案，可供我们临床参考。指南指导的心衰药物治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗药物在过去几年中不断发展，新疗法得到了新证据的支持。目前指南推荐的治疗药物主要包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、P 受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、伊伐布雷定、地高辛以及利尿剂。此外，钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、维立西呱、羧基麦芽糖铁以及 Omecamtivmecarbil，均已被证明能够降低 HFrEF 患者的死亡率和/或心衰住院率，这些药物已被纳入 2021ESC 心衰管理指南等新版指南或共识。表 1 指南指导的药物治疗（GDMT）的副作用较常见的副作用利尿剂低 m 压「氐钾血症 r■（時義血隹」低肃血症,高尿酸血症血容量不足/脱水 r肌酹、尿萦产咼ACEVARB咳嗽.「廳、肌酊、血狐升高ARN1低血 5,肌 F 血押升高,血管性州口心衰恶化「心率咸慢.mi伊传布雷圭傷卞率’观觉异常MRATO.5 钾升高 r乳房不适或男性孚的发肓EGLT2 抑制剤生殖器感染（塘尿赢患者）表 2 心力衰竭中常见的合并症以及对使用 GDMT 的影响合井症冠状动脉疾病和谪痛抑郁勃起功能障碍铁®ts/a 血肾功能不全/P 受体阻滞^和伊伐布雷宦可能有助于控制症状z£DMT 在糖尿病患者中哮。探 P 受体阻滞剂的相对禁显示岀榮以的益处忌症；COPD 患者可以使用 p 曼可驗许从低剂 WTWffl 心脏磐性 p受体阻滞剂体阻滞剂/抑有砸与药物依从性低有关囉嗪类利尿孤螺内酯?口/R 受体可齢力...