附 1 手术医师能力评价表姓名性别出生年月职称科室获得职称时间授权级别评价周期 年 月 日— 年 月 日 手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做有关级别手术完毕状旳旳况、有无并发症、手术效果,考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述）:完毕状况汇总表序号手术名称完毕例数序号手术名称完毕例数 本人声明上述信息精确、真实(签名）: 年 月 日科室评价及讨论意见重要评价指标评价成果手术适应症把握旳(涉及手术与否、术式选择、旳联合术式)合格（ ）不合格( ）手术创新性旳合格（ ）不合格（ )手术时间长短旳合格（ ）不合格( )手术并发症控制旳合格( ）不合格( )手术消耗状况:（涉及多种药物、耗材使用）旳合格( )不合格( )手术中突发事件解决旳合格( )不合格( ）手术效果旳合格（ ）不合格（ )非计划再次手术合格（ )不合格（ )手术操作法律规范合格（ )不合格( )手术技术因素导致医疗旳(纠纷）事故有 （ ) 无 （ )纠 纷 例 ， 事 故 例评价意见： 以上内容属实，本周期内评价考核是/否合格,下一周期是/否继续授予该级别手术资格，是／否有能力申请较高级别手术资格,与否增长手术项目，增长项目序号有 。 本 周 期 授 予 该 医 师 手 术 名 称 （ 序 号 ) ： 。 科主任签名： 年 月 日 评价专家组(医务科）评价意见 本 周 期 内 考 核 评 价 是 ／ 否 合 格 ， 是 ／ 否 批 准 授 予 手术资格,是/否批准增长项目序号 。 负责人签名: 年 月 日授权管理委员会意见 批准评价专家组意见 负责人签名: 年 月 日此表一式两份，与再授权是审批表一起交医务科，双面打印
