齐鲁医学内镜检查同意书及肠镜预约单

延长县人民医院内镜检查治疗同意书病患姓名： 性别：年龄：科室：床号： 住院号：代理人（监护人）姓名： 与病患关系：初步诊断：拟检查项目：□胃镜检查 □肠镜检查检查/治疗目的：□明确诊断 □辅助治疗 □治愈疾病 □消除潜在隐患 □其他检查/治疗说明：根据病情需要，由您的经治医师申请，来本科室实行内镜检查。医务人将严格根据医护常规进行操作。检查过程当中，医师视检查情况可能摘取组织送病理学检查或实行止血等相应的诊疗措施时将不再另行告知。该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它具备很高的安全性，但鉴于病患个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生并发症、组织损伤、操作或治疗失败等难以预防和处理的意外情况。检查/治疗风险及可能的并发症：1.胃、结肠穿孔、出血、感染 2.肠系膜浆膜撕裂3.脾破裂 4.不能完成全结肠检查5.心脑肺血管意外 6.药物过敏7.腹胀腹痛 8.各种感染9.活检未能取到肿瘤组织而需二次活检 10.其他难以预料的情况实施无痛内镜时除上述风险和并发症外还可能发生：1.呼吸抑制 2.支气管痉挛3.返流误吸 4.心跳骤停5.短暂性遗忘等尽管上述并发症及其他难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避开。一旦发生并发症和意外情况，我们将竭尽全力进行救治。患方选择意见：＿＿＿＿＿＿（请病患或代理人填写是否同意）医生已详细告知我病情及内镜检查的方法、目的、成功的可能性及可能存在的风险和并发症，对于上述情况本人表示理解，经慎重考虑决定同意行□胃镜□肠镜□无痛胃镜□无痛肠镜检查或治疗，并同意承担相应的后果。 上述谈话记录如与事实无误，请病患或其代理人阅后签署具体意见并签名。本谈话记录经双方签字确认后生效。病患（或代理人、监护人）签名：年 月 日经治医师签名： 操作医师签名： 年 月 日注：住院病患此知情同意书随病历归档，门诊、急诊和体检病人由内镜室保存。延长县人民医院肠镜预约单姓名： 性别：年龄：检查日期及时间： 年 月 日（星期 ）□上、□下午点检查地点：门诊三楼内镜室检查须知：月日（星期 ）□上、□下午点以后不能进食，可饮水。月日（星期 ）□上、□下午点开始服药。□电解质散服用法：每盒药将（6 大包+6 小包）全部倒入纸杯中，加温开水至750ml 刻度线充分溶解，半小时内服完 1 杯，每盒药间隔 15 分钟，以此类推，将药全部服完（共 4 盒）。□硫酸镁服用法：将一包（20...