齐鲁医学医务人员职业暴露个案登记表

医务人员血液体液职业暴露个案登记表一．基本情况姓名性别年龄/工龄/岗位工 作 单位职务暴 露 时间暴露地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二．暴露方式(一)接触暴露1.皮肤 无破损□ 有破损 □2. 粘膜接触面积 cm23. 接触部位4.暴露量和时间 量小暴露时间紧迫□量大暴露时间长□5.污染物来源 (1)血液□(2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1.何种器械 (1)空心针□ (2)实心针 □ (3)其它器械: □2.损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液高危 □3.污染物来源(1)血液□(2)含血体液:(3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤□咬伤 □其它破损、出血有□ 无□三．暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液 □2.何种体液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低 滴度高5.其它情况:(二)来源于病患病 患 编号性 别年 龄确 诊 时间病 患 病情无症状 HIV 感染者□有 症 状 ， 但 不 同于艾滋病□艾滋病期. □病 毒 载量CD4 细胞计数备注：四．暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗 □2.是否用肥皂 是□否□3.是否挤出损伤处血液: 是 □否 □4.消毒药物:5.冲洗时间:min(二)粘膜1.生理盐水 □2.清水 □3.其它液体:4.冲洗时间: min备注：五．评估(一)暴露级别(1)1 级暴露 □(2)2 级暴露 □(3)3 级暴露 □(二)暴露源头严重程度(1)轻度□(2)重度□(3)不明□评估人:六．暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□否□2.用何种药物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后 4 周内是否出现急性 HIV 感染症状 是□否□何种症状持续时间备注：八．HIV 血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九．结论1.暴露后未感染 HIV □2.暴露后感染 HIV □备注：填表单位______________________填 表 人______________________审 核 人______________________填表时间______________________联系电话______________________