医院工作人员职业暴露个案登记表一．基本情况编号姓名性别年龄/工龄职 业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □二．暴露方式（一）接触暴露1. 皮肤破损 有□ 无□2. 粘膜 有□ 无□3. 接触部位：4. 接触面积： cm25．暴露量和时间量小暴露时间紧迫 □量大暴露时间长 □6. 污染物来源⑴ 血液 □⑵ 何种体液：⑶ 其它：（二）针刺或锐器割伤1. 何种器械⑴ 空心针 □⑵ 实心针 □⑶ 其它器械：2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危 □伤口较深、器皿上可见血液 高危 □3. 污染物来源⑴ 血液 □⑵ 含血体液：⑶ 其它：（三）其它方式致伤方式抓伤 □ 咬伤 □ 其它：破损、出血 有 □ 无 □三．暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液：2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低 滴度高5. 其它情况：（二）来源于病患病患编号性别年 龄确诊时间病患病情无症状感染者 □有症状□病期 □病毒载量细胞计数备注：四．暴露后紧急处理（一）皮肤1. 清水冲洗 □2. 是否用肥皂：是 □ 否□3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□4. 消毒药物：5. 冲洗时间 min（二）粘膜1. 生理盐水 □2. 清水 □3. 其它液体：4. 冲洗时间 min备注：五．评估（一）暴露级别⑴1 级暴露 □⑵2 级暴露 □⑶3 级暴露 □（二）暴露源头严重程度 ⑴ 轻度 □⑵ 重度 □⑶ 不明 □评 估 人：六．暴露后预防性治疗方案1. 是否需要预防性用药 是 □ 否 □2. 用何种药物及用量⑴⑵⑶3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后 4 周内是否出现急性感染症状 是 □ 否 □何种症状持续时间备注：八．血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九．结论1. 暴露后未感染 □2. 暴露后感染□备注：填表单位：_______ 填 表 人：_______审 核 人_________填表时间：_____________ 联系电话：______________
