病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求123二、病历书写格式与内容要求1231)DDDDD2)DDDDDDDDDDDDDD3)DDDDD4)DDDDD5)DDDDD6)DDDDDDDDDDD4567三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处―、基本要求1、一般要求病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用小时制记录。各种记录开始皆应顶格书写。包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。2、对书写时间的要求）入院记录：小时内完成）首次病程记录：小时内完成）入院诊断：小时内完成）抢救记录：抢救后小时内完成）修改病历：小时内完成）长期医嘱：有效时间小时以上）临时医嘱：有效时间小时以内）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结）手术记录：术后小时内完成）术后首次病程记录：手术后即时书写）麻醉后：对患者应进行随访，术后小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。）接班记录：接班后）转入记录：接班后）出院记录：出院小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟）医院感染调查记录：入院后小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在小时内填写）医嘱有效时间：在小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内）临时备用医嘱（医嘱）：仅在小时内有效，过期尚未执行则失效普通会诊：小时内完成（三甲标准）急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写主治医师首次查房记录：应当于患者入院小时内完成（现要求主治小时内首次查房，主任在小时内首次查房））小时内入、出院记录应在患者出院后小时内完成。）小时内入院死亡记录应在患者死亡后小时内完成。3、对病历中签字的要求）上级医师修改病历用红墨水笔签名。）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗...
