编号： 先于支付申请书 甲 方 乙 方 签订日期 年 月 日 XXXXXX 公司（本合同模板为 Word 格式，可根据您的需要调整内容及格式，欢迎下载。） 申请人：xxx，男，汉族，xxxxxxxxx 出生，身份证号：500xxxxxxxxxxx00xx01X，住重庆市 xxxxxxxxxxxxxx7 组 法定代理人：xxx，男，汉族，xxxxxxxxxxxx 出生，身份证号：52xxxxxxxxxxxxxxx12，住重庆市 xxxxxxxxxxxxxxxx7 组，系原告父亲 被申请人：xx，男，汉族，xxxxxxxxx 出生，身份证号：6xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx9，住 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx072 号，系肇事车辆浙 Bxxxxx 号小型轿车驾驶人，联系方式：xxxxxxxx 被申请人：xxx，男，汉族，xxxxxxxxx 生，身份证号：3xxxxxxxxxxxxxx9，住 xxxxxxxxxxxxxxxx71 号，系肇事车辆浙Bxxxxxx 号小型轿车所有人，联系方式：15xxxxxxxxxx 被申请人：中国 xx 财产保险股份有限公司北仑支公司 住所地：xxxxxxxxxxxxxx 代表人：xxx，该公司经理，联系方式：xxxxxx 申请事项 请求人民法院裁定被申请人向申请人先予赔偿医药费损失xxxxxxxx 元。 事实和理由 申请人在________年____月____日 18 时 32 分许因被申请人全责引发的本起交通事故受伤，于当日被送往北仑区人民医院抢救，经诊断为极重型颅脑损伤、多处挫伤、多处骨折、多处血肿，后转上级医院中国人民解放军第一一三医院继续治疗，至今仍处昏迷中，短短数日已花费医药费 xxxxxxxx 元。申请人的法定代理人因经济紧张、救子为切特向被申请人请求先行支付医药费，被申请人不予理会，双方无法达成一致，申请人就与被申请人机动车道路交通事故责任赔偿纠纷一案，已于________年____月____日向贵院提出诉前财产保全申请，贵院于当日作出（）甬仑保字第 32 号民事裁定书裁定扣押被申请人 xxx 所有的鲁 QVAxx0 号轿车一辆（保全金额 5 万元），申请人后又于________年____月____日向贵院起诉。目前申请人尚在高压氧抢救之中，命悬一线、危在旦夕，其法定代理人已无力缴纳巨额医药费，情况急迫。 申请人特依据相关法律规定，根据申请人的实际情况，请求人民法院先予执行上述请求，以解决申请人的紧急困难。 此致 ________区人民法院 申请人： ________年____月____日
