医院医疗质量的管理方案 一、 医疗方面 医疗文书书写法律规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写法律规范》的要求书写，实行院科两级督导检查的方法，每周至少抽查 1 次。 1、 门诊病历书写要求： (1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。 (2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过 6 小时。发现不符合上述要求的扣 5 元/份。 2、 门诊处方书写要求 (1)字迹清楚 (2)地址详细到镇(乡)、村 (3)涂改要签名，涂改 2 处以上的处方作废 (4)药名剂量及用法准确无误 (5)须有 sig 并清楚无连笔 (6)静脉滴注缩写统一为 ivdrip，不含上述要求扣 2 元/份。 3、 入院记录书写要求 (1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式根据《医疗文书书写法律规范要求》。不合上述要求扣 2 元/份。 (2)入院记录应在病人入院 24 小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣 5 元/份。 (3)病人出院后应在 1 周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣 2 元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚 50 元/份。 4、 病程记录书写要求 (1)首次病程记录应按《医疗文书书写法律规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过 3 个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院 6 小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣 2 元，不按时完成每份扣 5 元。 (2)病人入院 24 小时内须由主治医师查房意见，并标明 XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣 5 元。 (3)一般病人病程记录应 1－2 天记录 1 次，危重病人应随时记录，不合要求扣 2...
