*******院病历记录(首1页)住院号(20120077)姓名:****出生地址:湖南长沙性别:男民族:汉年龄:27岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期:2012-4-2联系电话:******记录日期:2012-4-2病史申述者:患者本人主诉:突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天。现病史:患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重,遂往当地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石”,予以留观输液(具体用药不详)后,疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴畏寒发热,持续约1小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院治疗。自起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲睡眠欠佳,大便尚可。既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生长于原籍,未到过外地久居。未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物血吸虫接触史。平时生活起居规律,家庭条件可。无不良嗜好。婚育史:24岁结婚,生育1子,爱人及小孩均体健。家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查T38℃P55次/分R20次/分Bp120/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位。老年貌全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,病历记录(2)页码:2病室:1姓名:*****性别:男年龄:27岁病床:12眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,无叩击痛,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部略呈桶状,肋间隙增宽,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显音啰。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率55次/分,心音可,律尚齐,无杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,左输尿管点压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,左肾区叩痛明显,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱无畸形,腰椎无压痛及叩击痛,直腿抬高试验阴性,加强试验阴性。四肢无畸形,运动正常,关节活动不受限,双下肢不肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查:血常规:WBC9.8×10^9/L,N0.8L0.2腹部B超:左肾轻度积水,左输尿管上段扩张。入院诊断:1.左输尿管结石并感染2.左肾积液病历记录(3)页码:3病室:1姓名:****性别:男年龄:27岁病床:12首首次次病病程程记记录录2012年4月2日11:30一、病历特点:1、男,27岁,病程3天。2、临床特点:腰痛,伴畏寒。3、既往体健,否认药物过敏史。4、体格检查:T38℃,P55次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,精神状态一般,唇红,双肺呼吸音清,未闻及明显啰音,心律齐,心音可,腹软,左输尿管点压痛,无反跳痛,左肾区有叩痛,脊柱无畸形,腰椎无压痛及叩击痛,直腿抬高试验阴性,加强试验阴性。5、辅助检查:血常规:WBC9.8×10^9/L,N0.8L0.2腹部B超:左肾轻度积水,左输尿管上段扩张。二、拟诊讨论1、初步诊断:①左输尿管结石并感染②左肾积液2、诊断依据:①男性,27岁,腰痛3天,伴畏寒1天。②体格检查:P55次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,精神状态一般,唇红,双肺呼吸音清,心律齐,心音可,腹软,左输尿管点压痛,无反跳痛,左肾区有叩痛,脊柱无畸形,腰椎无压痛及叩击痛,直腿抬高试验阴性,加强试验阴性。③血常规:WBC9.8×10^9/L,N0.8L0.2腹部B超:左肾轻度积水,左输尿管上段扩张。三、病例分型:B型四、诊疗计划:1、内科护理常规,二级护理,陪护。2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗。3、完善入院相关检查。病历记录(4)页码:4病室:1姓名:****性别:男年龄:27岁病...