附录 1：农垦农产品质量追溯标识许可使用申请书申请单位（公章）：联 系 人：联系方式：申请日期： 年 月 日 填 表 说 明1、本表除签章外均须打印方式填写，要求用语规范、签章清晰
2、表中各栏不得空缺，个别无法填写的须说明理由
3、各签名栏应按要求由其本人亲自签名
4、申请书附件目录（其中 1-6 为必备附件）： （1）营业执照复印件（2）商标注册证复印件（3）税务登记证复印件（4）《农垦农产品质量追溯系统建设项目建设期验收表》复印件（5）由农业部部级质检机构或省级以上计量认证的检测机构出具的一年之内的《产品质量检验报告》（原件），执行企业标准的附报企业标准（6）产品生产技术规程（包括种植或养殖、加工）、追溯管理配套制度及质量管理手册（7）卫生许可证复印件（仅实施卫生许可管理单位）（8）生产许可证复印件（仅实施生产许可管理单位）（9）申请单位获得的有效期内的ISO9001、ISO14001、ISO22000 等各类体系认证证书、HACCP 计划书及其他有关材料等申请使用农垦农产品质量追溯标识承 诺 书我单位已充分了解农垦农产品质量追溯要求及追溯标识管理等有关规定，自愿申请在 产品外包装及说明、宣传性材料上使用农垦农产品质量追溯标识
现郑重承诺如下：1、保证《农垦农产品质量追溯标识许可使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确、有效，如有虚假成分，本公司愿负相应法律责任
2、获得许可后，保证严格按农垦农产品质量追溯要求及追溯标识管理要求组织生产、加工和销售
愿意接受追溯标识管理机构组织实施的监督检查与指导，并积极采纳相关意见与建议
3、凡因我单位自身原因给农垦农产品质量追溯标识形象造成不良影响，愿依据《农垦农产品质量追溯标识管理办法（试行）》的有关规定，承担相应经济和法律责任
法人代表（签字） 申请单位(公章) 年 月 日申请单位基本情况申请许可使用追溯标识产品
