托幼机构卫生评价申请书本机构拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我机构进行卫生评价
申请机构地址：申请机构电话：申请机构（签章）：申请人：申请日期：一、基本情况1
机构名称：2
机构性质：□营利性□非营利性3
服务范围：□全日托□半日托□计时托□临时托□其它4
机构地址：5
统一社会信6
机构法人：姓名：身份证：联系方式：7
机构负—姓名：身份证：联系方式：8
卫生保健人员：专职或者兼职：□专职人□兼职人取得卫生保健人员上岗培训证人9
（拟）收托规模：人10
编班类型和数量：□混合编班个□其它个二、园舍场地及业务用房1
服务场所性质：□非租赁（口自有□国有□其它）□租赁2•机构建筑面积：平方米室内使用面积：平方米室外活动场地面积：平方米保健室面积：平方米附件 2托育机构基本信息表□乳儿班个□托小班□托大班3
自有厨房：□无□有，总面积平方米填表机构盖章：填表人和联系方式：填表日期：学前教育机构基本信息表一、基本情况1
机构名称：2
机构性质：□公办□民办3
服务范围：□全日制□寄宿制□其它4
机构地址：5
统一社会信6
机构法人：姓名：身份证：联系方式：7
机构负—姓名：身份证：联系方式：8
卫生保健人员：专职或者兼职：□专职人□兼职人取得卫生保健人员上岗培训证人9
（拟）办学规模：人10
编班类型和数量：□托班个□小班个□中班个□大班_个□混龄班_可□其它_厂—二、园舍场地及业务用房1
园舍性质：□非租赁（口自有□国有□其它）□租赁2•机构建筑面积：平方米室内使用面积：平方米室外活动场地面积：平方米保健室面积：平方米3
自有厨房：□无□有，总面积平方米填表机构盖章：填表人和联系方式：填表日期：*说明：表中所指托班为 2-3岁儿童所设班级
附件 4新设立托幼机构招生前卫生评价表机构名称：评价人：评价
