中西医结合执业医师：53 个经典病例分析附答案 1：高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解
以后自觉体力日渐下降，略微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛
“”曾在当地诊断为 心律不整 ，服药疗效不好
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒
查体：T37
1℃ ， P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92次/分，心前区可闻Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2
5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿
化验：血常规 Hb129g/L ， WBC6
7×109/L ， 尿蛋白（＋＋），比重1
016，镜检（-），BUN：7
0mmol/L ， Cr：113umol/L ， 肝功能 ALT 56u/L ， TBIL：19
6umol/L
［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1
高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2
高血压病Ⅲ期（2 级，极高危险组） 3
肺部感染 （二）诊断依据 1
高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2
高血压病Ⅲ期
