养老院入住协议书范文 养老院入住协议书范文 1 甲方（养老服务机构）： 法定代表人： 地址： 电话： 乙方（入住老人）姓名： 性别 家庭住址 丙方 姓名： 性别： 与乙方关系： 住址： 手机号： 鉴于： 1、甲方是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务； 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并同意向甲方支付相应费用； 3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。 4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。 为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，本着诚实信用的原则经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款供各方遵照履行。 第一条甲方接收乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。 2、入住程序： （1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。 （2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病）。 （3）自理能力测评 甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）： ① 生活自理的老人（1200 元/月） ② 生活半自理的老人（1500 元/月） ③ 生活完全不能自理的老人（2000 元/月）。 第二条服务地点 1、甲方提供养老服务的地点为：矾山镇矾矿花圃五巷 9 号 第三条服务项目及质量标准 1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。 2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变 更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。 第四条收费 1、养老服务费用 （1）根据本合同第一条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月 元，计每年 元。 （2）所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。 （3）上述养老服务费的支付时间为 。 第五条甲方的权利、义务 1、甲方的权利 （1）根据本合同约定收取相关费用； （2）根据公示的管理制度对乙方进行管理； （3）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间； （4）为了乙方的健康和...
