门（急）诊病历质量考核评分标准患者姓名： 科室： 总分：书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣分及理由项目得分一、一舥项目 5 分 得分：一般项目5一般项目齐全，封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近近属填写急诊就诊时间填写具体到分缺项或填写不法律规范要求0.5/项有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”未填写过敏史5诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史5未注明时间，未签名。二、首诊记录、复诊记录 30 分得分：首诊记录30主诉1、简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断；无主诉102、主要症状、体征及持续时间主诉不法律规范2无现病史15现病史简述本次疾病进展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。病史不能反映主要疾病进展及诊疗过程5无重要鉴别资料5诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过3/项既既往健康情况，有无特别疾病及家族无既往史5书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣分及理由项目得分往史史记录不法律规范1/处复诊记录30复诊记录1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。2、门（急）诊实施特别检查（治疗）前应履行知情同意谈话手续，并登记；实施后应及时在急诊病历中完成相应记录。无记录20记录不法律规范5/处未记录新出现的症状与体征及诊疗反应10特别检查（治疗）后无记录20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。无上级医师或专科医师会诊10急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。三、体检检查 25 分得分：体格检查25简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。无体征记录25无生命体征5无阳性体征10无重要阴性体征5体征记录不法律规范2/处复诊时体征变化及新出现体征未记录5 处四、辅助检查 5 分得分：辅助5记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况5书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣分及理由项目得分检查查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。重要检查项目填写不法律规范，一扣。1/处
