电子病历质量评价标准科室： 患者姓名： 住院号： 主管医生：项目分值书写项目基本要求缺陷内容扣分 标准病 案 首 页 五 分病 案 首 页各项目填写完整、正确、法律规范门（急）诊诊断填写有缺陷0.5 分出院诊断填写有缺陷0.5 分主要诊断选择不正确3 分其他诊断未填写或填写不全或有缺陷1 分损伤中毒的外部原因填写简单0.5 分有病理报告但病理诊断未填1 分有药物过敏但首页选‘’无‘’2 分科主任未审签或打印病历未手签字3 分副主任医师未审签或打印病历未手签字2 分主治医师未审签或打印病历未手签字2 分住院医师打印病历未手签字2 分手术名称栏未填写1 分手术名称栏填写有缺陷0.5 分手术级别选择不准确0.5 分除单列项目以外的某项填写有缺陷0.2 分/项入 院 记 录 二十五 分入院记录入院记录（或再次入院记录）由主管医师在 24 小时内完成。入院记录未在患者入院后24 小时内完成；（以电子病历时限统计报表）1 分未按模板规定书写再次或多次入院记录单项否决一 般项目 一分一般项目填写齐全、准确。填写不法律规范或有缺陷0.5 分/项主诉 二分1.简明扼要，不超过 20 字，能导出第一诊断。2.主要诊断、持续时间，原则上不用诊断名称代替。主诉超过20 字，未导出第一诊断2 分主诉不法律规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 分现 病 史 八 分1.现病史必须与主诉相关、相符。2.起病时间与诱因。3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（‘’‘’）以示区别。6.一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等)。主诉与现病史不相关、不符合2 分现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因1 分部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不清楚1 分/项缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1 分/项疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1 分/项一般情况未描述或描述不全1 分现病史明显的复制粘贴未作修改，出现严重缺陷5 分既 往 史 三 分1.既往一般情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。3.药物过敏及食物过敏史。缺重要脏器疾病史，默认的既往史模板未做修改，阳性病史未体现1 分/项缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或与首页不一致0.5 分入 院 记 录 二十五 分个 人 史...
