病案管理规范

病案管理法律规范一、 住院病案管理法律规范1． 病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用 ICD-10 给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅2. 住院病案在各临床科室的收集和管理2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：2.2.1 体温单； （按日期先后到排） 2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.4 入院病历； 2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面； 2.2.7 特别治疗记录单、特别护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.2.9 影像学检查报告单（按 X 线摄片、CT 单、数字减影、MRI 等）；2.2.10 超声检查报告单； 2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特别检查报告单； 2.2.12 心电图报告单； 2.2.13 病理检查报告单；2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.2.15 病案首页； 2.2.16 住院证； 2.2.17 门诊病历；2.2.18 其他（如外院检查报告单）； 3． 新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。4． 住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。5． 患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员回收。6． 患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。二. 住院病案资料管理工作操作法律规范1． 回收：1.1 病案管理员每天 10：00 后，前往各病房收取由夜班护士填写的《病室日志》。将《病室日志》...