糖尿病患者健康管理核查表

附件 4-2 糖尿病患者健康管理核查表考核单位：1.从考核县区的糖尿病患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的糖尿病患者，核查真实性。2. 调查人员核实访谈对象姓名后，根据核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理服务的真实性。4.调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理服务及相应档案记录是否符合国家法律规范要求。1基础资料1.1访谈对象类型① 产妇 ② 0-6 岁儿童家长 ③高血压 ④糖尿病 ⑤ 65 岁及以上老年人 1.2档案编号： —1.3档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 1.4姓名： —1.5性别： ①男 ②女1.6居住地： 县区 乡镇（社区）1.7联系方式：①面对面核查 ②电话核查(电话: )1.8实足年龄（岁）：—1.9户口是否在本县区 ①是 ②否2访谈记录2.1联系结果① 联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1） ③未联系上（失访，跳转到 3.1） ④ 未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到 3.1）2.2请问您是（被访者名字）本人吗？ ① 本人 ②家属（含保姆） ③其他（失访，跳转到 3.1）2.3您知道自己（或被访者名字）有糖尿病吗？ ① 糖尿病 ②高血压和糖尿病 ③糖尿病和其他疾病④ 否认糖尿病（跳转到 3.1） ⑤不知道（失访，跳转到 3.1）2.4去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗（有没有测量血压、听诊心肺）？① 体检过(进行了血压测量和心肺听诊)（跳转到 2.6） ②没有体检 ③记不清（失访，跳转到 3.1）2.5没有体检的原因是：① 不知道有体检，没有通知 ②知道有体检，但没时间或觉得没必要 ③ 其他原因： 2.6去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；医生仅通过电话询问的不算在内）① 大约每月随访一次（含不到一个月） ②大约每两个月随访一次 ③ 大约每季度随访一次 ④大约每半年随访一次⑤ 大约每年随访一次 ⑥没有随访过（跳转到 2.8） ⑦ 记不清（失访，跳转到 3.1） 2.7去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？（除⑥以外，其他选项可多选；除⑥以外，...