安责险索赔材料一览表所 需 材 料 案件类型共用材料其她应备材料备注医疗费用门诊1、索赔申请书2、出险证明(企业)3、赔偿协议(死亡、残疾)4、保险赔款支付委托书(以上四项均需加盖单位公章)5、从业人员或受害第三者得身份证复印件6、从业人员劳动合同主要页复印件1、门诊发票原件【或发票复印件(加盖原件留存地得章)及第三方报销凭证原件】2、门诊药品清单3、门诊病历4、交通费发票原件1、门诊病历需有完整得首诊、复诊记录,门诊发票注明西药费重要费得必须提供处方,在门诊做检查得必须提供 A4 纸得检查报告单2、如涉及误工费,需提供劳动合同主要页复印件及银行流水住院1、住院发票原件【或发票复印件(加盖原件留存地得章)及第三方报销凭证原件】2、住院费用明细清单3、住院病案、住院证5、银行出具得工资流水6、交通费发票原件7、护理人员身份证复印件、银行工资流水(或护理协议及护理费发票)8、护理人员与伤者得关系证明1、劳动合同主要页包括:甲乙方基本信息、合同期限、签章页2、工资流水:事故发生日前 3 个月或实际在职月份明细(护理人员提供事故日前三个月银行流水)残疾生产安全事故1、职工工伤伤残等级鉴定表原件或加盖原件留存单位公章得复印件(适用于企业从业人员)如未签定劳动合同提供招录人员信息登记表其她意外事故1、道路交通事故受伤人员伤残等级评定表原件或加盖原件留存单位公章得复印件(适用于受害第三者)2、与本次意外事故相关得其她证明材料如:交通意外,需提供交警部门出具得《交通事故责任认定书》身故生产安全事故1、医学死亡证明原件(或加盖原件留存单位公章得复印件)2、县级以上(含)安监部门出具得生产安全事故证明其她意外事故1、医学死亡证明原件(或加盖原件留存单位公章得复印件)2、与本次意外事故相关得其她证明材料宣告 死亡1、法院出具得宣告死亡证明原件(或加盖原件留存单位公章得复印件)注:1、涉及死亡、一次性伤残补助得假如赔款打给企业,需提供企业给受伤职工打款得回单或者收条。2、索赔时需同时提供共用材料及其她应备材料出险证明兹证明__________________ (员工姓名) ,身份证号:______________________,为:_____________(企业)_____________(岗位)职工,从事_____________工作。时间:地点:事故经过:企业名称:企业公章: ________年_______月_______日宁夏回族自治区安全生产责任保险统保示范项目出险索赔申请书报案号码: 批单号码: 保单号码: 出单公司: 被保险人: 联系电话: 险别: □基本险...
