入 院 记 录 姓名:*** 家长姓名:*** 性别:男 家庭住 址:****** 出生地:甘肃民勤 可靠程度: 可 靠 籍贯: 入院日期:2025-6-23-16:00 民族:汉族 记录日期:2025-6-23-16:30 主 诉:皮肤黄染 20 余天,部流脓半天。 现病史:患儿系第二胎,第二产,母孕期无特别疾病史,无有毒有害物接触史,孕 39+5周顺产,生于我院产科,分娩过程顺利,羊水II度污染,无脐带绕颈,胎盘无异常,无胎儿窘迫史,否认产伤史、窒息史(Apgar 评分 1 分钟 9 分,5 分钟 10 分),出生体重 3500 克,生后 30 分钟内开奶,母乳喂养,吃奶量正常。于入院前 20 天(生后第 3天)无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染,4-7 天皮肤黄染逐渐波及全身,10 左右黄染渐退,无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状;第 6 天脐带结痂处有少量渗血,在妇幼保健院产科就诊,给予稀碘液涂擦,嘱家属每日做 2 次脐护,有异常及时复诊。入院前半天患儿哭闹,黄疸加重,母亲发现患儿脐部流脓,急来就诊,以“1、新生儿高胆红素血症;2、新生儿脐炎”收住。患儿自出生以来意识清,精神反应可,食奶正常,体温正常,无嗜睡、惊厥、易激惹,大小便正常。流行病史:无明确肝炎病人接触史,无结核等传染病密切接触史,无外伤、手术史及输血史,无药物过敏史。过去史:母孕期体健,无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间:生后 30分钟内,按需哺乳。母乳喂养,排便时间:生后 1 小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。个人史:生于**妇幼保健院,第二胎,第二产,孕 39+5周,自然分娩,无窒息史,出生体重 3500 克,1 分钟阿氏评分 9 分,5 分钟阿氏评 10 分。家族史:父亲***,年龄 26 岁,常年在本县区打工,身体健康,血型不详。母亲***,年龄 27 岁,务农,血型 B 型,身体健康,非近亲结婚。母妊娠期体健,孕期无宠物接触史,无感染发热史,无药物过敏及服药史,无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠 2 次,同胞兄出生因先天发育畸形,放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。 病史情况属实 患方签字: 签字人与患者关系: 签字时间:体格检查T 36、9℃ P 130 次/分 R 40 次/分 W 4、1kg 身长 52cm 头围 37cm 一般情况:神志清,弹足底反应灵敏,外貌足月儿,面色红润,呼吸平稳,哭声响亮。皮肤黏膜:全身面色黄染,无苍白、色素沉着,皮肤弹性好,皮下脂肪正常,无水肿,无脱水征,无硬肿,无出血点,无皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官:无畸形,前囟大小 1、5cm ×1、0cm,平软,...
