附表 2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□恶心□呕吐：次/天□腹痛□便秘□里急后重□其他：□腹泻：次/天性状□稀便□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便 □其他□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区痛苦□肾结石□尿中带血□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸门诊号/患者 ID 号： 是否住院：是 否 住院号：是否复诊：是 否姓 名*： 性别*：男 女 监护人姓名：出生日期*： 年 月 日（年龄 岁/天） 联系方式*：病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址*： 省 市 县（区）（填写详细） 患者职业*： 散居儿童 托幼儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□其他：□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□其他：三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是 □否 （抗生素名称） 五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤 □肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，假如“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号 食品名称*食品分类 1加工或包装方式 2食品品牌生产厂家 进食场所*进食或购买场所类型 3购买地点*进食时间*进食人数*其他人是否发病*1年月日时□是 □否年月日时□是 □否年月日时□是 □否注：以下信...
