青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（ＰＤ CA)非 计 划 性 拔 管 （ Un ｐ ｌ ann ｅ d Extub ａ tion,UE Ｘ ） 又 称 意 外 拔 管(Accidental Ｅｘ t ｕ b ａ ti ｏ n, AE）,指任何意外发生得或被患者有意造成得拔管。其实质就是指医护人员非计划范畴内得拔管，通常包含以下情况:未经医护人员同意患者自行拔除得导管；各种原因导致得非计划性拔管;因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前得拔管。2025 年 1 月份我院不良事件上报得导管滑脱事件有３例,占不良事件得 42、８6%,而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加,增加了院内感染得机会,降低了患者满意度,导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全,降低非计划性拔管率,护理部针对１月份非计划性拔管事件进行分析。（见图 1) 二、发生非计划性拔管得原因(一)通过护理不良事件报告表、查瞧病例,找出引起患者非计划性拔管得常见高危因素（见图 2）。图 1 2025 年 1 月份护理不良事件分类图 2 住院患者非计划性拔管得高危因素患者因素意识不清难以耐受、自行拔管年龄偏大预 防 管 路 滑 脱措施依从性差躁动不安环节因素陪护因素预防管路滑脱措施依从性差瞧护不到位培训落实不到位导管规格选择不合适质控督导不到位非计划性拔管评估不到位风险防范意识差医护沟通不到位护士因素导管固定不法律规范健康宣教不到位巡视不到位(二)护理部根据患者非计划性拔管得高危因素,制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士,共 70 人。通过问卷收集，结果见表 1.1、调查问卷结果:序号高危因素频次(高风险)1患者意识不清、躁动不安6 ９2患者难以耐受、自行拔管６ 43患者年龄 ≥ 70 岁５ 7４导管固定不法律规范５ 6５护士健康宣教不到位５ 6６陪人瞧护不到位5 ３7患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差４ 98护士巡视观察不到位469护理评估不到位441 ０护士风险防范意识差4311医护沟通不到位4212患者翻身时外力拔出4 ０13质控督导不到位37１ 4培训落实不到位34表 1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法,显示结果如下(见图３)：编号对应:1、 患者年龄≥70 岁；2、 患者意识不清、躁动不安;３、 患者难以耐受、自行拔管;4、 患者翻身时外力拔出;５、 陪人瞧护不到位;6、 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差;7、 医护沟通不到位;8、 护士健康宣教不到位；9、...
