附件 4性病检测实验室备案表备案日期：备案编号:一、基本情况单位名称地址邮政编码法定代表人上级主管部门实验室负责人电话传真电子邮件二、申请备案事宜1.新申请申请备 案 的 实 验 室 类型疾病预防控制机构填省级性病中心实验室 州（市）级性病中心实验室 县级性病中心实验室医疗/妇幼 机构填性病检测实验室（一级性病检测实验室、二级性病检测实验室、三级性 病检测实验室）检测项目梅毒梅毒螺旋体暗视野显微镜检核酸检测梅毒螺旋体非 梅毒螺旋体抗原血清试验（^RPR 或 TRUST、^VDRL） 梅毒 螺旋体抗原血清实验（免疫层析法、^ELISA 法、^CLIA 法、 TPPA、^FTA-ABS 试验、IgM 测定）淋病涂片革兰染色镜检分离培育氧化酶试验糖发酵试 验 0-内酰胺酶测定 K-B 法抗生素药敏试验^E-test 法抗生素药敏试验微量法药敏试验抗生素 MIC 试验核 酸检测淋球菌生殖道沙眼衣 原体感染免疫层析法测衣原体抗原 ELISA 法测衣原体抗原^DFA 法 测衣原体抗原核酸检测沙眼衣原体衣原体细胞培育生殖器疱疹 ELISA 法测 HSV 抗体免疫荧光法测 HSV 抗原核酸检测HSV HSV 细胞培育分型尖锐湿疣组织病理免疫组化核酸检测或分型醋酸白试验阴道滴虫病湿片镜检培育鉴定生殖器念珠菌 病显微镜检查：10%KOH 湿片镜检或革兰染色镜检分离培育 免疫学核酸念珠菌鉴定细菌性阴道病线索细胞镜检阴道分泌物 PH 值测定和胺试验其它2.申请变更变更事项迁移性病检测实验室变更实验室类型增加、减少性病检测项目变更内容3.申请撤销备案撤销原因三、检测工作人员（含负责人）姓名性别出生年月技术职称/职务职责何年参加过何种性病检测实验 室技术培训班四、实验室硬件设施实验室是否设置面积通风情况照明情况常规性病检测实验室是否细菌室是否免疫室是否病理室是否真菌室是否PCR 实验室是否细胞培育室是否五、与备案检测项目相应的实验室关键设备设备名称制造商型号主要用途购置年份备案单位保证书本备案表中所申报的内容和所附资料均真实、有效。 如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造 成的一切后果。法定代表人（签字）：实验室负责人（签字）：单位（盖章）年 月 日备案材料接收人（签字）：备案机关（盖章）年 月 日1. 本表正反面打印，一式三份，由备案机关、申请单位及其所属中心实验室分别保存。2. 需提交的证明材料：检测工作人员相关检测技术资格证复印件。3. 表中第三、四和五项内容不够时可加行。
