儿童入园体检表(3 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。儿童入园（所）健康检查表编号： 3～6 岁儿童健康检查记录表姓名性别年龄出生日期年 月 日既往病史1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶其他检查结果医生意见医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）姓名： 编号□□□－□□□□□月龄3 岁4 岁5 岁6 岁随访日期 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重体格检查视力————— 听力1 通过 2 未过———————————————牙数（颗）/龋齿数////心肺1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他 两次随访间患病情况1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 转诊建议1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外损害5 口腔保健 1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外损害5 口腔保健 1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外损害5 口腔保健 1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外损害5 口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 $)·}*》【、;。)/|[~.-'，-…@【、|~'。]·
