创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10： S06.502）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3： 01.3104）患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：住院日期：年—月—日 出院日期：年—月—日 标准住院日：＜16 天时间住院第 1 天 （手术当天）住院第 2 天 （术后第 1 天）住院第 1〜3 天 （术后第 2天）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查完成病历书写完善检查术前准备患者及（或）其家属签署手 术知情同意书、自费用品 协议书、输血知情同意书术前小结和上级医师查房 记录准备急诊手术临床观察生命体征变化 及神经功能恢复情况复查头颅 CT,评价结果并 行相应措施复查血生化及血常规根据病情考虑是否需要气管切开观察切敷料及引流管 情况完成病程记录临床观察生命体征变化 及神经功能恢复情况伤换药，视引流量决 定是否拔除引流管根据患者病情，考虑停 用抗菌药物；有感染征 象患者，根据药敏试验 结果调整药物完成病程记录上级医师查房重点医嘱长期医嘱：神经外科护理常规 一级护理多参数监护临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、血糖、 凝血功能心电图、胸片头颅 CT抗菌药物:术前 30 分钟使 用长期医嘱：神经外科术后护理常规 一级护理多参数监护胃管定期注入温水肠内营养脱水、脑保护、抗菌、保 护胃黏膜治疗必要时可以继续应用抗菌 药物应用临时医嘱：头颅 CT血生化及血常规，凝血功 能长期医嘱：神经外科护理常规 一级护理术后胃管流食或鼻饲肠 内营养多参数监护尿管接袋记量脱水脑保护保护胃黏膜治疗必要时可以继续应用抗 菌药物应用记录 24 小时出入量临时医嘱：伤换药血生化及血常规，凝血 功能感染性疾病筛查主要护理工作入院护理评估及宣教观察患者一般状况及神 经系统状况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征完成术前准备观察患者一般状况及神 经系统状况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及切敷料 情况观察引流液性状及记量 （有引流管者）遵医嘱给药并观察用药 后反应预防并发症护理进行心理护理及基础护 理完成术后指导及用药宣 教完成护理记录观察患者一般状况及神 经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及切敷 料情况观察引流液性状及记量 （有引流管者）遵医嘱给药并观察用药 后反应遵医嘱完成化验检查进行心理护理及基础护 理预防并发症护理完成护理记录病情 变异 记录无 有，原因...
