医务人员手卫生制度为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质 量保障医疗安全，参照国家卫生部下发的《医务人员手卫生法律规范》， 特制定医务人员手卫生制度，本制度适用于全院各临床、医技科室。一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、全院必须配备合格的手卫生设施，必须用流动水和洗手液洗 手。三、重点部门如：手术室、产房、导管室、层流干净病房、骨髓 移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液 透析病房、烧伤病房、感染疾病科、腔科、消毒供应中心等重点部 门］应安装非手触式水龙头。四、必须配备手清洁剂；肥皂应保持清洁与干燥；盛放皂液的容 器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒；皂液有浑浊 或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。五、应配备干手物品或者设施，避开二次污染。六、应配备合格的速干手消毒剂。七、医务人员在下列情况下应当洗手与卫生手消毒：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂 液）和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代 替洗手。八、在下列情况下，医务人员应根据以上第七条的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到 清洁部位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤前后，接触患者的 血液、体液、分泌物、排泄物、伤敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、接触患者周围环境及物品后。5、处理药物或配餐前。九、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污 染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污 物之后。十、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消 毒效果。十一、医院每季度对手术室、产房、导管室、层流干净病房、骨 髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血 液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、腔科等部门工作的医务人员 手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关 时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。十二、手消毒效果应达到如下相应要求：1、卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应＜10cfu/cm.2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应 ＜ 5cfu/cm.
