医疗机构增补挂网采购药品申请表

医疗机构增补挂网采购药品申请表医院名称：（加盖公章）联系人：联系电话：申请药品通用名剂型规格转换系数企业名称药品类型品种分类化学药生物制品中药药理属性适应症替代情况我省采购目录内同类替代药品同类替代药品数量拟采购情况拟采购价格拟采购数量我省采购目录中同品种药品已挂网最低价全国最低三省价使用理由医疗机构意见药剂科（药学部门）负责人签字：年 月 日医院主要负责人签字：年 月 日填表说明:1. 药品类型中“品种分类”按国家药监局批件中的注册分类填写。2. 药品类型中“药理属性”根据《中国药典临床用药须知》中的分类填写。3. 替代情况中填写药品通用名、剂型、规格和生产企业名称。4. 拟采购价格根据医疗机构与企业实际议价结果填写。5. 拟采购量参考同类药品往年使用情况，按需求填写。6. 采购目录中同品种以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2025 版 “凡例” 中的合并归类的剂型为准。