附表 1医疗机构炮制中药饮片备案表医疗机构名称社会信用代码医疗机构执业许可证号注册地址邮政编码炮制场所地址医疗机构类别法定代表人分管院长职称所学专业炮制中药饮片负责人职称所学专业文化程度职务任职时间联系人电话传真手机号E-mail从事炮制工作人数炮制场所建筑面积拟炮制中药饮片品种数炮制范围备案所附资料1. 《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；2. 从事炮制中药饮片工作的药学技术人员名册；3. 中药饮片炮制场所的布局图；4. 中药饮片炮制所用的设施设备目录；5. 中药饮片炮制标准或炮制法律规范（见附件）；6. 备案品种中药饮片市场上没有供应的情况说明；7. 授权委托书。广州市食品药品监督管理局：我保证本次报送备案的内容及所提交的资料均真实、有效。如有虚假，将承担由此引起的法律责任。法定代表人（签字）：单位（盖章）：年 月 日申报材料真实性的自我保证声明1、本表供备案报送人提前准备资料用，请登录广州市食品药品监督管理局 网上办事平台进行报送。2、炮制范围栏填写中药饮片品种及其制法（制法 在中药饮片名称后用括号标注）。附件备案中药饮片炮制标准或炮制法律规范备案中药饮片名称规格炮制标准或炮制法律规范备注注：填写空格不够可另加附页。
