附件 1医疗机构申请定点协议管理申请表医疗机构名称统一社会信用代码注册地址注册面积建筑面积法定代表人姓名联系方式身份证号主要负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号医疗机构成立时间营业执照（事业单位 法人证等）、医疗机 构执业许可证两证中 发证最晚日期为准医疗机构等级以国家卫生健康委网站查询结果为准医疗机构性质医疗机构类别按医疗机构执业许可证填 写医疗机构执业许可证发证机关医疗机构执业许可证登记号医疗机构执业许可证发 证日期许可证有效期开始日期许可证有效期截止日期执业地址行政区划以医疗机构执业许可 证发证机关所在行政 区为准（滨海新区按 功能区划分）执业地址服务对象诊疗科目编制床位数实际开放床位数收费等级（三级医院、二级医 院、一级医院、其 他）银行开户行全称银行账号银行开户行行号是否配有专（兼）职医保管理人员是否设有内部医保管理部门是否具有医保管理、财务、统计信息管 理、医疗质量安全核心制度是否具有符合医保协议管理要求的信息系统能提供验收报告是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗 材、疾病病种等基础数据库是否建立进销存信息系统卫生技术人员构成高级职称中级职称初级职称医生护士药师医技合计联系人姓名联系人固话联系人手机号申请日期年 月 日生育保险服务有生育保险资质的机构选择生育保险服务的，申请 项目在内划“5”，不申请项目在内划“X”：产前检查（含妊娠登记）计划生育手术助产本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有 效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行 承担责任。单位承诺法定代表人签字：单位公章：年 月 日
