医疗质量综合考核制度为进一步加强医疗质量管理，强化医疗制度的执行落实，法律规范医疗文书书写，提高医疗质量，确保医疗安全，提高患者满意度，对医疗质量实行综合考核，检查结果定期通报，并与绩效工资和科室综合目标挂钩。有关规定如下：（一）考核工作由医院质量与安全委员会领导，质量管理办公室具体负责实施，相关职能部门参加。（二）考核时间：定期与不定期检查相结合，考核结果全院通报。（三）考核内容：1、各项医疗制度落实情况（三级查房、病例讨论、业务学习、交接班制度、危险值管理及围术期相关制度等）；2、医疗文书书写质量（归档与运行病历质量、3 日归档率及病历质量整改情况、门急诊病历、留急诊留抢病历、处方、输血管理等）；3、临床路径及单病种质量；4、医疗安全情况（医疗差错事故防范、处理、登记、上报及投诉情况；不良事件上报情况）；5、院感控制（新冠疫情防控、院内感染率、抗生素使用、消毒隔离等）；6、医技科室质控（核心制度落实、室内质控、室间质控）；7、护理制度及护理质量（见护理部考核）；8、药学质控检查情况。（四）考核组织与分工：医务科：负责各项医疗制度、临床路径、单病种管理、查房质量、医疗安全情况、诊疗组实施状况等。质管办：负责核心制度落实情况、医疗文书书写质量、危险值管理、医技质控等检查及不良事件管理，并将各部门检查结果每季进行汇总分析通报，完成质量分析报告。护理部：负责护理制度执行情况和护理质量检查等，并写出分析报告。院感科：负责院内感染率、抗生素合理使用、消毒隔离制度及新冠疫情防控检查等，并写出分析报告。药学室：负责全院合理用药情况督查，指导全院法律规范合理用药。（五）考核办法：1、每月检查结果报质量与安全委员会，考核结果与月绩效工资考核挂钩。2、质量考核结果作为科室评比、个人评比及职称晋升、岗位聘用等重要依据。（六）考核实施细则：1、安全医疗及制度执行（20 分）：每月考评一次，具体标准见临床科室核心制度与安全考核表。2、病历质量（25 分）：住院病历质量考评分现病历、归档病历及病历归档情况等，以《中医病历书写法律规范》为标准，按浙江省中医院住院病历质量检查的要求进行病历抽查及评分，考评人员为病案管理委员会成员及院级病历质控员组成。病历检查具体按《病历管理制度》执行。3、临床路径及单病种质量（15 分）：根据各科临床路径管理率、入径率、完成率、变异率情况进行考核；单病种质量根据诊疗方案执行情况...
