XXXXXXXX 医院医疗技术备案申请表申请技术名称 申 请 科 室 负 责 人 申 请 日 期 医务部二○一六年三月填 写 说 明一、《申请表》各项内容，必须实事求就是，表达明确、严谨，字迹清楚易辨。二、“医疗技术名称”，根据《限制临床应用得医疗技术（2025 版）》与《河南省备案类医疗技术目录（2025 年版）》中得名称填写。三、“开展人员基本情况”，就是指符合相应技术诊疗法律规范规定得人员，包括医、护、技人员。四、“相关仪器设备”，就是指开展备案医疗技术所需得基本医疗器械与仪器设备。五、需要提交得附加材料： 1、开展该项目科室得医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》与符合要求得培训证书等复印件；2、备案技术项目相关得管理制度与质量保障措施、诊疗护理法律规范、感染管理法律规范、消毒技术法律规范及与诊疗相关得应急预案；3、与备案技术项目相关得《知情同意书》；六、提交材料制作要求：1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请表》一册 1 份；附加材料 1 份。2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。一、备案医疗技术信息医疗技术名称医疗技术类别国家限制类□ 河南省备案类□就是否准入□就是□否准入文号准入日期开展工作年限3 年累计开展例数相关科室床位二、开展人员基本情况技术负责人年龄职称学历职务专业开展人员信息姓名年龄学历职称开展技术年限年开展例数注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗法律规范规定得人员，包括医、护、技人员。三、相关仪器设备序号设备名称数量购置年份备注12345678四、相关技术法律规范与管理制度序号名称123456789五、自我评估报告（主要包括与相应技术法律规范相适应得科室设置情况；实施得目得、意义与实施方案；科室针对诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、病历质量、医疗费用与发生纠纷情况等）六、申报意见科室意见科主任签字：科室盖章：年 月 日 院学术委员会意见盖章：年 月 日
