四川大学华西医院病理科会诊申请单(3页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。四川大学华西医院病理科（病理会诊中心）外院病理切片（或蜡块）会诊申请单本栏由华西会诊中心填写：切片收到日期 年 月 日 华西会诊病理编号：以下由申请会诊单位填写。请务必字迹清楚，填写清楚。姓名年龄性别婚否籍贯职业病人通讯地址：邮编联系电话原病理切片号：共 张申请医院科室病历摘要（包括临床主要检查及手术所见）：送检切片之大标本肉眼观察：切片的取材部位特别要求注意事项或会诊目的028-提供会诊切片的原病理诊断：注：若在其他医院进行过会诊，请提供诊断。诊断医生（签名）原诊断单位电话：传 真：医院邮编：申请会诊者声明：上述资料真实、可靠，已尽可能全面，无故意隐瞒或误导情况。申请会诊者（签名）申请会诊日期： 年 月 日注意：1、正式送来的会诊病例，发给书面会诊病理诊断报告。会诊切片和申请单作为我科档案保存，未带石蜡组织块者不退还。2、若会诊切片制片欠佳，需重新切片，或需要做特别染色、免疫组化染色等，请同时将会诊切片、申请单和石蜡块一起带来，以避开病人或家属不必要的来回往返。我们用后的石蜡块将交给病人或家属归还原单位。病 理 会 诊 记 录（本页供华西医院病理会诊中心使用）会诊切片原号码及张数（请注明切片张数及每一张切片的病理号，包括副号）收片人签名： 年 月 日镜下检查或会诊记录：会诊切片病理诊断：会诊医生（签名）： 诊断日期： 年 月 日切片/蜡块处理情况：经办人签名： 年 月 日：~{…`[[|￥|（、··>—%…]|'^`【:[…（|（
