个人基本信息表姓 名： 编号□□□-□□-□□□□□□性 别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 □民 族1 汉族 2 少数民族 □血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/□/□药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□暴 露 史1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□既 往 史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手 术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 外 伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 □家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史1无 2有：疾病名称 □残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 ...
